A Inteligência Artificial tem ganhado cada vez mais espaço nos bastidores do setor de saúde suplementar — e agora também atua na linha de frente contra fraudes em reembolsos. Segundo a Neurotech, empresa do grupo B3 especializada em soluções de IA e Big Data, até 8% das solicitações analisadas pela sua plataforma “Inteligência de Reembolso” apresentaram indícios de abusos ou fraudes. Desde seu lançamento, em 2022, a solução já avaliou mais de R$ 2 bilhões por ano em procedimentos de reembolso de planos de saúde.
A ferramenta é usada por operadoras que, juntas, atendem mais de 10 milhões de beneficiários — cerca de 20% de todos os usuários de planos de saúde no Brasil. Agora, a plataforma passa a contar com três novos recursos que prometem aumentar ainda mais a eficiência das auditorias: enriquecimento por dados externos, motor de decisões automatizado e uma nova interface de análise mais intuitiva.
Essas funcionalidades podem ser implantadas de forma modular, conforme a necessidade de cada operadora. Com elas, é possível cruzar dados de diferentes fontes, aplicar regras personalizadas e facilitar a atuação dos analistas por meio de uma visualização unificada de documentos, alertas e validações automáticas.
Para a head comercial de Saúde da Neurotech, Erika Fuga, a tecnologia é aliada indispensável para operadoras que lidam com margens cada vez mais apertadas. Em 2024, o lucro líquido do setor representou apenas 3,16% da receita total, segundo a ANS. “Cada centavo perdido com fraudes compromete o equilíbrio financeiro da operadora”, alerta.
Segundo a executiva, os custos com reembolsos indevidos acabam pressionando os reajustes dos planos, afetando tanto a permanência dos clientes quanto a ampliação do acesso à saúde suplementar. “O uso da IA é essencial para garantir sustentabilidade ao setor e melhorar a jornada do beneficiário”, completa.
O vice-presidente de Produtos da Neurotech, Rodrigo Cunha, destaca que a plataforma já conta com ferramentas avançadas, como a verificação automática de elegibilidade de documentos. Agora, com os novos recursos, será possível integrar dados da Receita Federal, validar registros em conselhos profissionais e identificar inconformidades por meio de regras ajustáveis.
Além disso, a nova interface facilita o trabalho de auditores ao apresentar todos os elementos da análise em uma única tela, com alertas que orientam a tomada de decisão. O sistema também permite visualizar documentos anexados — como notas fiscais, recibos e pedidos médicos — e aplicar recursos de verificação de autenticidade.
Outro diferencial da plataforma é a utilização de tecnologias como Deep Learning e OCR inteligente. O primeiro é responsável por detectar alterações em imagens, como recibos duplicados, datas modificadas ou valores adulterados. Já o OCR permite extrair e classificar informações de documentos escaneados, manuscritos ou impressos, tornando o processo de análise muito mais ágil.
“A saúde está amadurecendo no uso da IA em processos administrativos. Há um grande volume de reembolsos, faturas e pagamentos a analisar, e é preciso eficiência para lidar com tudo isso sem estourar os custos administrativos”, diz Erika.
Para os corretores que atuam junto a operadoras, clínicas ou prestadores, a evolução tecnológica do setor é um sinal claro de que as soluções baseadas em dados vieram para ficar — e podem representar um diferencial importante para ampliar parcerias e oferecer serviços com mais valor agregado.
| O papel do corretor na orientação sobre reembolsos Com o uso crescente da Inteligência Artificial pelas operadoras, a análise de reembolsos está cada vez mais criteriosa — e isso reforça a importância de o corretor orientar seus clientes desde o início. Solicitar reembolso de forma correta evita atrasos, recusa de pagamentos e até classificações equivocadas como tentativa de fraude. O corretor pode — e deve — auxiliar seus segurados a entender quais documentos são exigidos, como preencher corretamente os dados, quais prazos devem ser respeitados e o que não deve ser feito, como reutilizar recibos ou alterar datas. Esse acompanhamento, muitas vezes simples, contribui diretamente para a agilidade da análise e para a boa experiência do cliente com o plano. Mais do que vender o produto, o corretor é um aliado na jornada do segurado — e essa é uma oportunidade de reforçar esse vínculo com informação e proximidade. |
